Постановление минздрава Астраханской области от 21.06.2013 N 63П "О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Астраханской области"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 21 июня 2013 г. № 63П
О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СОСУДИСТЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 № 1152 "О порядке предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями", Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" и от 15.11.2012 № 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", Постановлениями министерства здравоохранения Астраханской области от 06.04.2012 № 36П "О создании регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений на территории Астраханской области" и от 09.06.2012 № 60П "О региональной программе по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Астраханской области", в целях совершенствования оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Астраханской области постановляю:
1. Утвердить прилагаемые:
1.1. Маршрутизацию больных с сосудистыми заболеваниями на территории Астраханской области.
1.2. Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - Порядок № 1).
1.3. Порядок оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - Порядок № 2).
2. Госпитализацию больных кардиологического профиля (кроме больных с острым коронарным синдромом) по экстренным показаниям осуществлять в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Астраханской области (далее - ГБУЗ АО) "Городская клиническая больница № 3 им. С.М. Кирова" и ГБУЗ АО "Городская клиническая больница № 4 им. В.И. Ленина" согласно утвержденному графику дежурств.
3. Руководителю регионального сосудистого центра, главному внештатному кардиологу министерства здравоохранения Астраханской области Липницкой Е.А., главному внештатному неврологу министерства здравоохранения Астраханской области Старостюк А.Ф., главному внештатному нейрохирургу министерства здравоохранения Астраханской области Ноздрину В.М., главному внештатному сердечно-сосудистому хирургу министерства здравоохранения Астраханской области Егорову К.А.:
3.1. Ежеквартально проводить анализ работы по реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями.
3.2. Осуществлять контроль за организацией работы первичных сосудистых отделений и оказывать методическое руководство в части своей компетенции.
4. Главным врачам ГБУЗ АО Александро-Мариинской областной клинической больницы Акишкину В.Г., ГБУЗ АО "Городская клиническая больница № 3 им. С.М. Кирова" Орлову Ф.В., ГБУЗ АО "Ахтубинская ЦРБ" Шияновой Е.И.:
4.1. Утвердить положение о региональном сосудистом центре и первичных сосудистых отделениях, о структурных подразделениях центра и отделений и должностные инструкции сотрудников.
4.2. Выделить номера телефонов для структурных подразделений регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений для осуществления взаимодействия в рамках реализации мероприятий.
4.3. Назначить ответственное лицо в региональном сосудистом центре и первичных сосудистых отделениях за ведение регистра больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом, получившим стационарное лечение.
5. Главным врачам: ГБУЗ АО "Станция скорой медицинской помощи" Ярошинскому П.П., ГБУЗ АО "Ахтубинская ЦРБ" Шияновой Е.И., ГБУЗ АО "Енотаевская ЦРБ" Дерябиной Н.Н., ГБУЗ АО "Красноярская ЦРБ" Сафонцеву Н.Н., ГБУЗ АО "Лиманская ЦРБ" Коннову А.Н., ГБУЗ АО "Харабалинская ЦРБ" Шишлонову А.М., ГБУЗ АО "Наримановская ЦРБ" Журихину А.В., ГБУЗ АО "Камызякская ЦРБ" Грященко О.В., ГБУЗ АО "ЦГБ ЗАТО Знаменск" Лисянскому А.А., ГБУЗ АО "Володарская ЦРБ" Ливинсону И.А., ГБУЗ АО "Черноярская ЦРБ" Вендеревскому В.Д., ГБУЗ АО "Икрянинская ЦРБ" Грачеву С.Н., ГБУЗ АО "Приволжская ЦРБ" Шафигуллину А.Н. обеспечить:
5.1. Наличие лекарственных препаратов для выполнения бригадами скорой медицинской помощи стандарта оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе.
5.2. Доставку и оказание медицинской помощи больных с сосудистыми заболеваниями в соответствии с утвержденной маршрутизацией больных с сосудистыми заболеваниями на территории Астраханской области и Порядками № 1, 2.
5.3. Предоставление сотрудниками станций скорой медицинской помощи при доставке пациента в региональный сосудистый центр и первичные сосудистые отделения: контрольного листа принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с острым нарушением мозгового кровообращения тромболитической терапии (приложение № 3 к Порядку № 1), контрольного листа принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с острым коронарным синдромом тромболитической терапии (приложение № 1 к Порядку № 2), контрольного листа принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о направлении больного с острым коронарным синдромом в региональный сосудистый центр на чрескожное коронарное вмешательство (приложение № 2 к Порядку № 2).
6. Начальнику отдела охраны здоровья и развития здравоохранения министерства здравоохранения Астраханской области Кузиной Т.А. направить настоящее Постановление в двухдневный срок со дня его подписания в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области, в семидневный срок - в управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области, прокуратуру Астраханской области.
7. Отделу нормативно-правового обеспечения министерства здравоохранения Астраханской области (Галичкина О.А.) направить настоящее Постановление в информационные агентства ООО "Астрахань-Гарант-Сервис" и ООО "Информационный центр "КонсультантПлюс" для включения в электронную базу данных.
8. Директору государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области "Медицинский информационно-аналитический центр" Шумеленковой В.Н. разместить настоящее Постановление в трехдневный срок со дня его подписания на сайте министерства здравоохранения Астраханской области.
9. Контроль за исполнением постановления оставляю за собой.
10. Постановление вступает в силу по истечении 10 дней с момента его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 01.07.2013.
Министр
И.Е.КВЯТКОВСКИЙ
Утверждена
Постановлением
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 21 июня 2013 г. № 63П
МАРШРУТИЗАЦИЯ
БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
№ Сосудистое Наименование Прикрепленные территории
подразделение учреждения (взрослое население)
1. Региональный ГБУЗ АО Александро- - г. Астрахань: Ленинский район;
сосудистый Мариинская - Красноярский район;
центр областная - Володарский район;
клиническая - Приволжский район:
больница с. Началово, п. Новоначалово, п.
Начало, п. Пойменный, с.
Бирюковка, с. Килинчи, с.
Растопуловка, с. Три Протока;
- Наримановский район:
с. Тулугановка, п. Рычанский, п.
Карагаш, п. Сенной, с.
Разночиновка, с. Н. Лебяжье, с.
Барановка, с. Петропавловка;
- Лиманский район;
- Енотаевский район;
- Черноярский район
2. Первичные 2.1. ГБУЗ АО - г. Астрахань:
сосудистые "Городская Кировский, Трусовский, Советский
отделения клиническая районы;
больница № 3 им. - Камызякский район;
С.М. Кирова" - Икрянинский район;
- Приволжский район:
с. Татарская Башмаковка, п.
Ассадулаево, с. Осыпной Бугор, с.
Яксатово, с. Фунтово 1, с.
Фунтово 2, п. Кирпичного завода,
с. Евпраксино, с. Карагали;
- Наримановский район: г.
Нариманов, п. Волжский, п.
Буруны, с. Линейное, с.
Старокучергановка, с. Курченко,
с. Николаевка
2.2. ГБУЗ АО Ахтубинский район; ЗАТО Знаменск;
"Ахтубинская ЦРБ" Харабалинский район
Утвержден
Постановлением
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 21 июня 2013 г. № 63П
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Астраханской области.
Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в первичных сосудистых отделениях (далее - ПСО) и региональном сосудистом центре (далее - РСЦ).
Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение № 1 к Порядку № 1).
2. Госпитализации подлежат пациенты с подозрением на ОНМК. Больные с тяжелыми коматозными состояниями и нарушенными витальными функциями (отсутствие самостоятельного дыхания), а также пациенты с тяжелой соматической патологией в стадии декомпенсации, психическими нарушениями и некурабельной формой онкологического заболевания госпитализируются в профильные стационары согласно утвержденному графику дежурств.
3. При отказе пациента или его родственников от госпитализации в ПСО или РСЦ оформляется письменный информированный отказ от госпитализации.
4. На догоспитальном этапе заполняется контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с ОНМК тромболитической терапии и сдается дежурному неврологу ПСО или РСЦ.
5. Бригада скорой медицинской помощи (далее - СМП) должна оповестить дежурную службу ПСО и РСЦ о транспортировке больного с подозрением на ОНМК.
6. Больные с признаками ОНМК при поступлении в ПСО направляются, минуя приемный покой, в кабинет первичного осмотра невролога.
Пациент в экстренном порядке осматривается дежурным неврологом, который оценивает жизненно важные функции (при наличии медицинских показаний осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический статус и определяет показания для проведения тромболитической терапии в случае развития ОНМК по ишемическому типу. Дежурный невролог заполняет карту первичного осмотра больного с ОНМК (приложение № 2 к Порядку № 1).
Лаборант выполняет забор крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ) в течение 15 - 20 минут, после чего результат передается дежурному неврологу.
Пациентам с подозрением на ОНМК проводится компьютерная томография (далее - КТ) головного мозга для уточнения диагноза.
При необходимости выполняется повтор электрокардиографии (ЭКГ).
Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в ПСО до получения врачом результатов КТ головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.
7. Бригада СМП ожидает результатов КТ-исследования. Время ожидания - 15 - 20 минут. В случае не подтверждения диагноза ОНМК и пациент по состоянию здоровья не нуждается в экстренной медицинской помощи, бригада СМП обеспечивает транспортировку в профильный стационар согласно утвержденному графику дежурств.
8. При подтверждении диагноза ОНМК по ишемическому типу больные госпитализируются в БИТР.
9. Больным, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга и принимается решение о тактике лечения, переводе пациента в РСЦ.
10. Длительность пребывания больного с ОНМК в БИТР определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и вторичной профилактики.
В БИТР в течение 3 часов с момента поступления больным с ОНМК проводятся:
оценка неврологического и соматического статуса;
дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов; дуплексное сканирование транскраниальное; определение тактики ведения.
В БИТР в течение всего срока пребывания больным с ОНМК проводятся:
мониторирование неврологического статуса;
мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза.
При наличии медицинских показаний в БИТР больному с ОНМК проводятся:
транскраниальная микроэмболодетекция;
транскраниальное допплеровское мониторирование;
эхокардиография трансторакальная.
В случае развития транзиторной ишемической атаки (ТИА) больные находятся в БИТР в течение 24 часов с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике лечения. При выявлении признаков стенозов и аномалий сосудов головного мозга больные консультируются сосудистым хирургом РСЦ для решения вопроса о хирургической профилактике повторного ОНМК.
Приложение № 1
к Порядку № 1
АЛГОРИТМ
ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Оценивает общее состояние больного и его жизненно важные функции (ЧСС,
АД, ритмичность дыхания, ЧДД). Обращает внимание на наличие или
отсутствие нарушений функций внешнего дыхания (цианоз лица и кистей,
наличие дополнительных дыхательных шумов, рвотные массы на одежде и
лице, западение языка). Производит анализ ЭКГ, оценивает неврологические
расстройства. Делает заключение о наличии ОНМК.
\/ \/
При признаках диабетической комы - В случаях если ОНМК
исследование глюкозы крови сопровождается атональным
портативным глюкометром. состояние; тяжелой соматической
патологией в стадии декомпенсации;
исходом
опухолевого заболевания;
выраженным психическим
заболеванием; а также имеется
отказ пациента или его
родственника от госпитализации в
ПСО или РСЦ - оформление
соответствующей формы отказа от
госпитализации.
\/ \/
В случае диабетической комы - Транспортировка больного в
транспортировка больного в профильный стационар + оказание
профильный стационар + оказание догоспитальной помощи.
догоспитальной помощи.
\/
Наличие клиники ОНМК: экспресс-диагностика (FAST): речевые нарушения,
асимметрия лица, парез руки.
\/
Начать заполнение контрольного листа принятия решения врачебно-
фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с
ОНМК тромболитической терапии.
\/
- стабилизация витальных функций (корректировка АД на уровне 190-
180/110-100);
- избегать резкого снижения АД;
- не применять Фуросемид, Лазикс;
- не использовать сосудистые препараты, Пирацетам, Ноотропил.
- нормализация функции внешнего дыхания (заведение воздуховода за корень
языка, освобождение полости рта от рвотных масс, интубация трахеи и ИВЛ,
подача увлажненного кислорода);
- купирование судорожного синдрома;
Стараться осуществлять в/в инфузии преимущественно в вены кистей или
стоп.
\/
Оповещение приемного отделения ПСО или кабинета КТ по телефону,
сообщение о тяжести состояния больного: ЧСС, АД, ЧДД, степени нарушения
сознания, наличии судорожного синдрома.
Сообщает о необходимости осмотра реаниматологом.
Экстренная транспортировка больного в
кабинет РКТ, минуя приемное отделение.
Завершение заполнения опросника <**> в кабинете РКТ.
Приложение № 2
к Порядку № 1
Карта первичного осмотра больного с острым нарушением
мозгового кровообращения
Ф.И.О. __________________________________________ Возраст _________________
Дата осмотра: ___________________________ Время осмотра: __________________
Дата ОНМК: ______________________________ Время ОНМК: _____________________
Ожирение I II III IV
ЖАЛОБЫ: головная боль , тошнота , головокружение , нарушение зрения ,
нарушения движений в левых ,/правых конечностях
Пациент дышит сам ; через воздуховод ; интубирован ; интубация трахеи
+ ИВЛ
ЧСС: пульс: __ ритмичен; АД / мм рт. ст. Нарушения микроциркуляции
ЧДД: в мин; дыхание: ритмичное ,/аритмичное ; шумное ; западение
языка ; аспирация
Гиперемия/цианоз лица и шеи ; рвота ; икота ; зевательные
движения
СОЗНАНИЕ: ясное ; оглушение ; сопор ; кома: I II III
Гормеотоншеские судороги
Речевые расстройства: афазия : моторная , сенсорная , смешанная
и ее степень:
Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка (легкая, умеренная,
грубая) синдром Кернигаа (легкий, умеренный, грубый)
Мидриазп справа ,/слева . Сходящееся ,/расходящееся косоглазие
за счет OD, OS, OU
Центральный парез VII нерва справа ,/слева .
Центральный ,/периферический парез XII нерва справа /слева .
Бульбарные расстройства .
Спастический ,/вялый парез /плегия : в руке и/или ноге ;
справа /слева
Брюшные рефлексы: снижены ,/отсутствуют : справа /слева
Подошвенный рефлекс: снижен /отсутствует : справа /слева
Рефлекс Бабинского справа ,/слева .
РЕЗУЛЬТАТ РКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Субкортикальная, латеральная, медиальная ВМГ правого/левого полушария
головного мозга.
Внутрижелудочковое кровоизлияние : тампонада бокового, III, IV
желудочка.
Окклюзионная гидроцефалия на уровне бокового, III, IV желудочков мозга.
Смещение срединных структур: мм. Наличие масс-эффекта:
Внутримозговая латеральная /медиальная гематома правого/левого
полушария мозжечка
Гемотампонада IV желудочка; окклюзионная гидроцефалия .
Субарахноидальное кровоизлияние с тампонадой базальных цистерн.
Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с формированием ВМГ
правого /левого полушария головного мозга.
Смешение срединных структур: мм.
Субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние с тампонадой бокового ,
III, IV желудочков мозга,
острая окклюзионная гидроцефалия на уровне бокового/боковых, III, IV
желудочков.
Стволовое кровоизлияние Кровоизлияние в зону ишемического инсульта
В случае ишемического инсульта
Площадь очага ишемии составляет менее/более
1/3 бассейна СМА
Лабораторные данные
Количество тромбоцитов (не менее 100000/куб. мм)
Гликемия (2.8 - 22.5 мМоль/л)
Показатель АЧТВ (не более 38 - 40)
Показатель МНО (не более 1.7)
Осмотр кардиолога: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При САК: степень тяжести состояния по шкале Ханта-Гесса: __________ степени
ОСЛОЖНЕНИЕ: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующее заболевание: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стадия клинической компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.
Пациент госпитализируется в ____________________________________ отделение.
Время госпитализации: ________________ часов ______________ мин.
Врач: _____________________________________ (Ф.И.О.) ____________ (Подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ: Оценка степени тяжести состояния больных с САК по шкале Ханта-
Гесса
Степень Критерии
тяжести
I Бессимптомное течение, возможна слабовыраженная головная боль или
ригидность затылочных мышц.
II Головная боль умеренная или слабовыраженная. Менингеальный
синдром выражен. Очаговая с-ка отсутствует, за исключением
поражения глазодвигательного нерва.
III Менингеальный с-м выражен. Оглушение. Очаговая симптоматика
умеренная.
IV Менингеальный с-м выражен. Сопор. Очаговая симптоматика выражена.
Нарушения витальных функций.
V Кома разной глубины. Акинетический мутизм.
Приложение № 3
к Порядку № 1
Контрольный лист
принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской
помощи о проведении больному с острым нарушением мозгового
кровообращения тромболитической терапии
1. Ф.И.О. __________________________________________ Возраст ______________
2. Данные анамнеза настоящего заболевания: ________________________________
а) Известно ли время начала заболевания? __________________________________
б) Укажите время начала заболевания (чч\мм) _______________________________
в) Инсульт развился во время сна? (симптомы зафиксированы сразу после сна?)
___________________________________________________________________________
г) Симптомы возникли более 3 часов назад? _________________________________
д) Укажите, какие симптомы имеют место: головная боль, головокружение,
слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).
е) Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта? __________________________
3. Данные анамнеза жизни:
"Да" "Нет"
Переносил ли инсульт за последние 3 месяца
Переносил ли пациент геморрагический инсульт
Инсульт в анамнезе + сахарный диабет
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в
последние 3 месяца
Была ли травма головы в последние 3 месяца
Выполнялась ли пункция центральных вен в последние 3 месяца
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца
Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели
Имеется ли менструальное кровотечение у пациентки
Беременна ли сейчас пациентка
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной
кишки за последние 3 месяца
Переносил ли пациент операции на головном и спинном мозге
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы,
АВМ
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом,
эндокардитом
Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость, находился
ли пациент по этому поводу на лечении\обследовании
Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго
Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин,
варфарин, фенилин
Если в разделе данных анамнеза жизни отмечен хоть один квадратик в
столбце "Да", то проведение тромболитической терапии больному
противопоказано.
ВЫВОД: тромболитическая терапия больному _________________________ (Ф.И.О.)
ПОКАЗАНА/ПРОТИВ: Врач/фельдшер (нужное подчеркнуть) ______________ (Ф.И.О.)
Дата __________________ Время __________ Подпись __________________________
Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в
медицинскую карту стационарного больного.
Утвержден
Постановлением
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 21 июня 2013 г. № 63П
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Астраханской области.
Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в первичных сосудистых отделениях (далее - ПСО) и региональном сосудистом центре (далее - РСЦ).
2. При обращении пациента в службу скорой медицинской помощи (далее - СМП) с жалобами на боль в груди или боль в сердце диспетчер станции скорой медицинской помощи должен уточнить следующие вопросы:
а) Сколько времени прошло от начала возникновения боли;
б) Характер боли (давит, ноет, режет, колет, сжимает, нечем дышать);
в) Локализацию боли (за грудиной, в сердце, в левой руке, под левой лопаткой или в межлопаточной области);
г) Ставился ли ранее диагноз ишемическая болезнь сердца, был ли ранее перенесенный инфаркт миокарда или гипертоническая болезнь;
д) Имеется ли на руках ранее снятая ЭКГ.
Данная информация предоставляется врачу/фельдшеру бригады СМП.
3. Доставка и оказание медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе осуществляется бригадами СМП согласно схеме доставки больным с ОКС (приложение № 4 к Порядку № 2), алгоритму действия для врачей и фельдшеров СМП в случае контакта с пациентом с болью в груди (приложение № 3 к Порядку № 2).
На догоспитальном этапе заполняется контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи о проведении больному с острым коронарным синдромом тромболитической терапии (приложение № 1 к Порядку № 2), контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о направлении больного с ОКС на чрескожное коронарное вмешательство в РСЦ (приложение № 2 к Порядку № 2) для дальнейшей передачи дежурному врачу и внесения в медицинскую карту стационарного больного.
В случае отказа больного от чрескожного коронарного вмешательства заполняется добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства.
4. Для отбора пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST бригадой СМП проводится:
- оценка клинических проявлений:
а) наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД) в предшествующие 24 - 48 часов;
б) впервые возникшая (в предшествующие 28 - 30 дней) тяжелая стенокардия;
в) дестабилизация ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих III классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества и/или появление приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо) в предшествующие 24 - 48 часов.
- данных электрокардиографии:
а) депрессия сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях;
б) инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;
в) наличие глубоких инвертированных з.Т в передних грудных отведениях;
г) наличие кратковременной (не более 20 мин) элевации сегмента ST > 1 мм в двух смежных отведениях.
Диагностическая ценность изменений ЭКГ увеличивается при регистрации данных изменений на высоте болевого синдрома.
5. Для отбора пациентов с ОКС со стойким подъемом сегмента ST бригадой СМП проводится оценка:
- клинических проявлений: наличие у больного затяжного (> 15 мин.) приступа ангинозных болей за грудиной или в левой половине грудной клетки или наличие эквивалентов стенокардии (одышка, резкая общая слабость, нестабильное АД) в предшествующие 24 - 48 часов;
- данных электрокардиографии: регистрация стойкой (более 20 мин.) элевации сегмента ST в двух и более смежных отведениях, регистрация остро возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (при наличии клиники острого инфаркта миокарда).
6. Больные ОКС 80 лет и старше госпитализируются в ПСО с дальнейшим решением вопроса о переводе в РСЦ.
Больным со стабильным течением инфаркта миокарда, не предъявляющим жалоб за последние 12 часов, ранние эндоваскулярные вмешательства и тромболитическая терапия не целесообразны. Пациенты госпитализируются в ПСО или профильные стационары.
7. Переводу в РСЦ из ПСО, ЦРБ подлежат больные:
- ОКС с подъемом сегмента ST с показаниями к проведению чрескожных коронарных вмешательств (далее - 4KB):
а) с момента развития ОКС не более 12 часов при наличии противопоказаний для проведения тромболитической терапии, при отсутствии эффекта от проведения тромботической терапии;
б) с момента развития ОКС более 12 часов при рецидивирующем течении инфаркта миокарда;
в) через 3 - 5 суток с момента развития ОКС при рецидивирующем болевом синдроме, сохраняющейся электрической и/или гемодинамической нестабильности на фоне адекватной консервативной терапии, росте маркеров некроза миокарда, высоком риске по системе TIMI > 4 баллов.
г) больные, перенесшие инфаркт миокарда, на 10 - 14 день с клиникой ранней постинфарктной стенокардией.
Необходимый уровень обследования при направлении в РСЦ:
- ЭКГ в динамике;
- биохимические маркеры некроза миокарда (КФК, Тропонин);
- общеклинические исследования крови и мочи;
- биохимические исследования крови;
- УЗИ сердца;
- R-графия органов грудной клетки;
- группа крови, Rh-фактор;
- RW;
- маркеры вирусного гепатита.
8. Относительные противопоказания к экстренной транспортировке больных в РСЦ:
1) декомпенсированная соматическая патология (почечная и печеночная недостаточность, острый панкреатит, геморрагические заболевания, анемия средней и тяжелой степени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, признаки продолжающегося кровотечения, хроническая сердечная недостаточность IIБ - III стадии, дыхательная недостаточность II-III);
2) онкологические заболевания в стадии метастазирования;
3) активные формы туберкулеза;
4) острые инфекционные процессы;
5) отек легких, кардиогенный шок;
6) психические заболевания с дефектом личности;
7) деменция в предынсультном состоянии;
8) кома.
9. Перевод больных с ОКС в РСЦ осуществляется транспортом ПСО, ЦРБ после консультации специалистами РСЦ (телемедицина, скайп) и предварительной договоренности между руководителем РСЦ и заведующими отделениями ПСО.
10. Больные, госпитализированные в ПСО и РСЦ с подозрением на ОКС, обследуются и наблюдаются в динамике в течение 2 - 3 дней. Проводится дифференциальная диагностика боли в груди. В случае полного исключения ОКС больные переводятся в профильные отделения согласно графику дежурств.
11. Бригада СМП должна оповестить дежурную службу ПСО и РСЦ о транспортировке больного с подозрением на ОКС.
Приложение № 1
к Порядку № 2
Контрольный лист
принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской
помощи о проведении больному с острым коронарным синдромом
тромболитической терапии
Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если
отмечены все квадратики в столбце "Да" и ни одного в столбце "Нет", то
проведение тромболитической терапии больному показано.
При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце "Да"
тромболитическую терапию проводить не следует и заполнение контрольного
листа можно прекратить.
"Да" "Нет"
Больной ориентирован, может общаться
Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты
продолжающиеся не менее 15 - 20 мин., но не более 12 часов
После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома
и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч.
Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях
У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента
ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при
отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом)
Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более
смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой
ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было
У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ
Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин.
Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача
кардио-реаниматолога стационара в режиме реального времени
В период транспортировки больного имеется возможность
постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном
отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене уста-
новлен катетер) и срочного применения дефибрилятора
Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин
Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст.
Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст.
Разница уровней систолического давления крови, измеренного
на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст.
В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или
наличие другой органической (структурной) патологии мозга
Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой
локализации (в том числе желудочно-кишечные и
урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома
В представленных медицинских документах отсутствуют
данные о проведении больному длительной (более 10 мин)
сердечно-легочной реанимации
В представленных медицинских документах отсутствуют
данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической
операции (в т.ч. на глазах с использованием лазера) или
серьезной травме с гематомами и/или кровотечением,
больной подтверждает это
В представленных медицинских документах отсутствуют
данные о наличии беременности или терминальной стадии
какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра
подтверждают это
ВЫВОД: тромболитическая терапия больному _________________________ (Ф.И.О.)
ПОКАЗАНА/ПРОТИВОПОКАЗАНА (нужное подчеркнуть)
Лист заполнил: Врач/фельдшер (нужное подчеркнуть) ________________ (Ф.И.О.)
Дата __________________ Время __________ Подпись __________________________
Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в
медицинскую карту стационарного больного.
Приложение № 2
к Порядку № 2
Контрольный лист
принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой скорой медицинской
помощи о направлении больного с острым коронарным синдромом
на чрескожное коронарное вмешательство в региональном
сосудистом центре
Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если
отмечены все квадратики в столбце "Да" и ни одного в столбце "Нет", то
проведение ЧКВ больному показано.
"Да" "Нет"
Больной ориентирован, может общаться
Характерный для ОКС болевой синдром или/и его эквиваленты
продолжающиеся не более 12 часов
Выполнена регистрация ЭКГ
Есть подъем ST > 1мм в двух и более смежных отведениях ЭКГ
или полная блокада левой ножки пучка Гиса остро возникшая
Задержка инвазивной реперфузии (ЧKB) не превысит 90 мин.
от контакта с медицинским работником
Задержка инвазивного лечения не превысит 60 мин. по
сравнению с тромболизисом
Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой
локализации или проявления геморрагического синдрома
Отсутствуют данные о наличии терминальной стадии какого-
либо заболевания
Пациент переносит йодсодержащие препараты
Пациенту разъяснен смысл ЧКВ
Пациент и его родственники согласны на проведение
оперативного вмешательства (оформление отказа в письменном
виде)
Сделан дозвон в стационар
ВЫВОД: больной _______________________________ (Ф.И.О.) направляется на ЧКВ
Лист заполнил: Врач/фельдшер (нужное подчеркнуть) ________________ (Ф.И.О.)
Дата __________________ Время __________ Подпись __________________________
Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в
медицинскую карту стационарного больного.
Приложение № 3
к Порядку № 2
АЛГОРИТМ
ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ФЕЛЬДШЕРОВ СМП В СЛУЧАЕ
КОНТАКТА С ПАЦИЕНТОМ С БОЛЬЮ В ГРУДИ
Оценить жалобы (по диагностике Характеристика болевого синдрома при
острого коронарного синдрома) остром коронарном синдроме:
- Выяснить время начала Боль локализуется чаще за грудиной,
болевого приступа возможно в межлопаточном пространстве,
- Выяснить, какие лекарственные > носит характер жжения, сдавления,
препараты принимал пациент опоясывания. Может иррадиировать в шею,
- Выяснить, ставился ли ранее левую руку, челюсть, горло. Возможна
диагноз ИБС общая слабость, падение АД, потливость
- Одновременно готовить (холодный липкий пот), чувство страха.
электрокардиограф для снятия Приступ носит затяжной характер и
ЭКГ длится более 15 минут. Если у пациента
ранее ставился диагноз ИБС или
\/ гиперпоническая болезнь, то вероятность
острого коронарного синдрома при
Жалобы расценены как коронарные типичных жалобах очень велика. Возможны
атипичные варианты боли у молодых (25 -
\/ 40 лет) и пожилых (более 75 лет) людей,
у больных сахарным диабетом и женщин.
Если нет противопоказаний, дать Это может быть боль в эпигастрии, остро
1 дозу нитроглицерина появившееся расстройство пищеварения
(нитроспрэй). Если нет (без причин), колющая боль в груди,
противопоказаний, дать нарастание одышки
разжевать аспирин 160 - 325 мг
(250 мг) (если больной не
принял до этого)
\/
Снять ЭКГ (не позднее 10 минут от первого опроса-осмотра пациента)
\/ \/
Если изменения на ЭКГ в виде: Если изменения на ЭКГ в виде подъемов ST на 1
депрессии сегмента ST > 1 мм мм или более как минимум в 2-х
в двух или более смежных последовательных грудных отведениях, или 2-х
отведениях, а также инверсия отведениях от конечностей, или появление
зубца Т > 1 мм в отведениях с впервые блокады ЛНПГ, или есть изменения в
преобладающим зубцом R виде высоких зубцов R в правых прекордиальных
отведениях и депрессия ST в V1 - V4 с
\/ направленным вверх зубцом Т (ЭКГ признаки
истинного заднего ИМ).
Начать лечебные мероприятия
\/ \/
\/ Если время от начала ангинозного Если время от начала
приступа не превышает 12 часов ангинозного приступа
Госпитализация согласно более 12 часов
маршрутизации \/
\/
При сильной боли, сохраняющейся
после НГ, в/в Морфин (если нет Начать лечебные
документированной мероприятия
гиперчувствительности к
препарату) медленно 2 - 4 мг \/
\/ Госпитализация
согласно
Заполнить контрольные листы маршрутизации
принятия решения врачебно-
фельдшерской бригадой скорой
медицинской помощи: о проведении
больному с ОКС тромболитической
терапии, о направлении больного
с ОКС на ЧKB в PСЦ
\/
Госпитализация согласно
маршрутизации < Начать лечебные мероприятия
Приложение № 4
к Порядку № 2
СХЕМА
ДОСТАВКИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
ОКС/ОИМ
\/ \/
ОКС/ОИМ с подъемом ST или 1. ОКС/ОИМ с подъемом ST
впервые возникшая БЛНПГ или впервые возникшая
БЛНПГ более 12 часов от
начала ангинозного
приступа.
2. ОКС/ОИМ без подъема ST
\/ \/
От начала ангинозного От начала ангинозного
приступа до предполагаемой приступа до предполагаемой
госпитализации менее 2 госпитализации более 2
часов часов, но до 12 часов
\/
\/ Доставка в ПСО по зонам
ответственности
ТРОМБОЛИЗИС
\/ \/
НЕТ ДА
Проводится бригадой
СМП
\/ \/ \/
Доставка в РСЦ ГБУЗ АО АМОКБ
------------------------------------------------------------------